I Psykologtidningen #3 2020 beskriver Nätverket Lågaffektiva psykologer sin syn på forskningsstödet för lågaffektivt bemötande i en pågående debatt angående beteendeproblem i skolan. Nätverket belyser flera typer av stöd som lågaffektivt bemötande har i forskning. Dels beskriver de stöd för teorier som lågaffektivt bemötande grundar sig på, mer specifikt affektsmitta och att fysisk närhet ökar risken för våld. Sedan beskriver de stödet kring positiva effekter av lågaffektivt bemötande som de hävdar finns via dels single-case-studier och gruppstudier.

Single-case-forskning är ett utmärkt sätt att uppvisa experimentell påverkan av ett utfallsmått, exempelvis beteendeproblem. Detta sker genom att förändra en oberoende variabel (intervention) för att sedan uppvisa förändring i den beroende variabeln (utfallsmåttet). När det gäller barn, framförallt med diagnosen autism, finns en stor mängd sådana studier som informerar många klinikers och pedagogers vardag. I en välgjord single-case-studie uppvisas experimentell påverkan vid tre tillfällen (Kratochwill et al., 2013), detta för att minska risken att det är okända faktorer som står för förändringen. En single-case-studie säger någonting om den specifika individen och med flera studier på samma målgrupp kan man börja dra slutsatser om vad som verkar fungera för just den målgruppen.

I Nätverket Lågaffektiva Psykologers debattinlägg refereras till en (1) single-case-studie som finns till stöd för lågaffektivt bemötande, samtidigt som det nämns att det finns fler. Studien som refereras är från 1998 och gjord av Andrew McDonnell som utvecklade low arousal approach. (McDonnell, Andrew; Reeves, Simon; Johnson, Amanda; Lane, 1998). Studien av McDonnell med kollegor gäller en 35-årig man med intellektuell funktionsnedsättning som uppvisade problembeteenden. Interventionen som introducerades i studien var en tredagarskurs i low arousal approach till personalen tillsammans med att klienten fick neuroleptika (zuklopentixol). Av denna studie är det således svårt att dra slutsatser om vad som minskade klientens problembeteenden, neuroleptikan, kursen, kombinationen eller något annat. Det vore med andra ord väldigt viktigt att hänvisa till fler single-case-studier för att kunna hävda någonting kring lågaffektivt bemötandes stöd via single-case-studier.

När det gäller gruppstudier hänvisas till en studie med sjuksköterskestudenter i Tyskland (Nau, Halfens, Needham, & Dassen, 2010) som beskrivs som att ”även på gruppnivå finns studier som visat på goda resultat av de-eskalerande och avledande metoder (till exempel Nau et al 2010)”. Utfallsmåttet i denna studie är hur väl sjuksköterskorna använder de-eskalerings-strategier i rollspel. Denna studie säger alltså någonting om huruvida det går att utbilda i de-eskaleringsstrategier mätt med instrumentet DABS. I studien undersöks strategiernas effekt på patienter inte alls.

Sedan nämns också Andrew McDonnells gruppstudie från 2008 (McDonnell et al., 2008) som beskrivs som att ”metoderna för hantering av aktivt våld har utvärderats med positiva resultat”. Även i detta fall behöver det förtydligas vad ”positiva resultat” är. Forskarna själva drar slutsatsen att personalutbildningen ökade vårdarnas självförtroende i sin roll som vårdare, men de såg inga effekter på deras coping, upplevelse av stöd eller upplevd kontroll över utmanande beteenden. När det gällde personalens beskrivningar av svårigheter att hantera problembeteenden skiljde sig experimentgrupp och kontrollgrupp inte åt (minskning i båda grupperna).

Sedan refereras också en systematisk översiktsartikel från en tidskrift om kriminologi (Engel, McManus, & Herold, 2020) där slutsatsen beskrivs som ”de-eskalering minskar skador på både personal och klient, sjukskrivningar och personalgenomströmning samt minskar incidenters styrka”. Att det går att påverka ett problembeteende i stunden genom hur omgivningen agerar tror jag inte att någon betvivlar. Frågan om hur man de-eskalerar situationer besvarar inte artikeln, då de-eskalering inte har någon tydlig definition. Utbildningsinsatserna i hantering av våld inkluderade åtminstone någon av dessa komponenter i någon form: psykoedukation kring aggression, förebyggande strategier, reaktiva strategier, information om lagliga rättigheter och skyldigheter, strategier för att mäta och utvärdera aggression/våld. Som synes är det svårt att veta vilka strategier som har effekt och kring vad. Forskarna beskriver tyvärr också att möjligheten att dra slutsatser begränsas av nästans alla inkluderade studiers bristande kvalitet. Sedan refereras även till Danska Socialstyrelsens rapport (Ertmann, B.; Woetmann, C.Z.; Pejstrup, S.; Fischer, 2015) som stöd för positiva resultat av lågaffektivt bemötande. Detta är en studie utan kontrollgrupp med 12 brukare, som skulle behöva replikeras under mer akademiska förhållanden och publiceras i peer-review-tidsskrift för att öka det akademiska stödet för metoden.

Sammantaget visar inte Nätverket lågaffektiva psykologers genomgång av forskning ett särskilt starkt stöd för lågaffektivt bemötande , och somliga av de dragna slutsatserna verkar rent av missvisande. Inget av detta betyder att lågaffektivt bemötande inte fungerar. Däremot finns mycket forskning kvar att göra innan metoden är redo för implementering på bred front. Detta gäller för alla målgrupper och inte endast för implementering i grundskolor.

Tobias Rasmussen
Leg. psykolog

Fotnot: Psykologtidningen valde att inte ta in flera inlägg i debatten utöver Sveriges Kliniska Psykologers replik och Nätverket lågaffektiva psykologers slutreplik. Se psykologtidningen.se för fullständig bild av debatten

Referenser

Engel, R. S., McManus, H. D., & Herold, T. D. (2020). Does de-escalation training work?: A systematic review and call for evidence in police use-of-force reform. Criminology and Public Policy, 1–39. https://doi.org/10.1111/1745-9133.12467

Ertmann, B.; Woetmann, C.Z.; Pejstrup, S.; Fischer, E. (2015). Projekt Særforanstaltning – udvikling af metode og effektmålingsværktøjer.

Kratochwill, T. R., Hitchcock, J. H., Horner, R. H., Levin, J. R., Odom, S. L., Rindskopf, D. M., & Shadish, W. R. (2013). Single-Case Intervention Research Design Standards. Remedial and Special Education. https://doi.org/10.1177/0741932512452794

McDonnell, Andrew; Reeves, Simon; Johnson, Amanda; Lane, A. (1998). Managing challenging behavior in an adult with learning disbilities: the use of low arousal approach. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 26, 163–171. Retrieved from https://178eb395-b429-4b92-8ade-54d396e7f17b.filesusr.com/ugd/bd7f52_2c9bb8a3c96d41afaeff3c9232e93746.pdf

McDonnell, A., Sturmey, P., Oliver, C., Cunningham, J., Hayes, S., Galvin, M., … Cunningham, C. (2008). The effects of staff training on staff confidence and challenging behavior in services for people with autism spectrum disorders. Research in Autism Spectrum Disorders, 2(2), 311–319. https://doi.org/10.1016/j.rasd.2007.08.001Nau, J., Halfens, R., Needham, I., & Dassen, T. (2010). Student nurses’ de-escalation of patient aggression: A pretest-posttest intervention study. International Journal of Nursing Studies, 47(6), 699–708. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2009.11.011